××××人民法院

民事判决书

（××××）……民初……号

原告：×××，……。

……

被告：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

……（写明当事人及案由）一案，本院于××××年××月××日立案后，依法适用小额诉讼程序，公开／因涉及…… （写明不公开开庭的理由）不公开开庭进行了审理。原告×××、被告×××（写明当事人和其他诉讼参加人的诉讼地位和姓名或者名称）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。本案查明的事实如下：

一、入职时间：   年 月 日 。

二、签订书面劳动合同时间：   年  月  日 （未签的写 “未签订”，如有签订多份的，请逐份载明）。

三、合同期满时间：   年 月 日 。

四、劳动者工作岗位：           （如合同约定与实际工作岗位不一致的，分别列出合同约      定岗位和实际工作岗位）。

五、合同约定的工时制度、每月工资数及工资构成：                                                    。原告主张及证据：                                  。

被告抗辩意见及证据：                      。

法院认定及理由：                          。

六、劳动者实际实行的工时制度、领取的每月工资数及工资构成：      。

七、参加社会保险的时间和险种：               ；申请社会保险待遇：        。

八、发生工伤时间：     年__月__日；死亡时间：___年__月__日；工伤认定情况：___。

九、住院起止时间： ____年 _月 _日至 ____年 _月 _日。

十、工伤各项费用：医疗费数额：      ；假肢安装费数额：      ；伙食补助费数额：

      ；交通费数额：     ；丧葬费：      （可视实际情况增加）。

十一、伤残等级鉴定时间:____年__月__日；鉴定结果：             。

十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放情况：      。

十三、×××上年度职工月平均工资：       ；同期最低工资标准：_________。

十四、用人单位需支付的保险待遇种类及金额：      。

十五、加班时间：正常工作日加班时间     小时、法定休息日加班时间     小时、法定节假日加班时间                        小时。

十六、加班工资计算基数：         。

十七、应发工资金额：                              ，计算期间：          ，工资构成：             ，加班工资的计算方法：         。

十八、实发工资金额：         ，计算期间：         ，工资构成：          ，加班工资的计算方法：         。

十九、欠发工资及加班工资数额：         。

二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额：_________。

二十一、劳动者的工作年限：           。

二十二、解除或终止劳动关系的原因：             。

二十三、解除或终止劳动关系的时间：_____年__月___日 。

二十四、解除或终止劳动关系经济补偿金或赔偿金数额：_______。

二十五、应休年休假：   日，实休年休假：_____日。

二十六、扣除加班工资后的本人工资数额：      。

二十七、未休年休假工资：         。

二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资：      。

二十九、双方发生劳动争议的时间：_____年___月___日 。

三十、申请仲裁时间：        年___月____日 。

三十一、仲裁请求：                             。

三十二、仲裁结果：                             。

三十三、需要说明的其他事项：                  （包括先予执行、诉讼保全、鉴定等需   要说明的问题）。

三十四、原告的诉讼请求：                      。

以上事项中，双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议。

依照 《中华人民共和国……法》第×条、…… （写明法律文件名称及其条款项序号）、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十五条规定，判决如下：

…… （写明判决结果）。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息 （没有给付金钱义务的，不写）。

案件受理费……元，由……负担 （写明当事人姓名或者名称、负担金额）。

本判决为终审判决。

审  判  员  ×××

××××年××月××日

（院印）