关于…… （写明当事人及案由） 一案报请提级管辖的请示 

（××××）……民初……号 

××××人民法院： 

  原告×××与被告×××……（写明案由）一案，本院于××××年××月××日立案。尚未开庭审理。

  ×××诉称，……（概述原告的诉讼请求、事实和理由）。 

  本院认为，……（写明报请提级管辖的事实和理由）。 

  依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条第二款规定，现报请你院提级管辖（××× ×）……民初……号……（写明当事人和案由）一案。 

  以上请示，请批复。 

  附：案卷×宗 

××××年××月××日 

（院印）