关于…… （写明当事人及案由） 一案报请指定管辖的请示 

（××××）……民初……号 

××××人民法院： 

  原告×××与被告×××……（写明案由）一案，本院于××××年××月××日立案。 

  ×××诉称，……（概述原告的诉讼请求、事实和理由）。 

  我院经审查认为，……（写明不能行使管辖权的特殊原因）。我院依法不能行使管辖权。 

  依照《中华人民共和国民事诉讼法》第三十八条第一款规定，现将本案报请你院指定管辖。 

  以上请示，请批复。 

  附：案卷×宗 

××××年××月××日 

（院印）