申请书

申请人：XXX，男／女，XXXX年XX月XX日出生，X族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

法定代理人／指定代理人：XXX，……。

委托诉讼代理人：XXX，……。

申请人：XXX，男／女，XXXX年XX月XX日出生，X族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

法定代理人／指定代理人：XXX，……。

委托诉讼代理人：XXX，……。

（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

确认申请人XXX与XXX于XXXX年XX月XX日达成的……（写明调解协议名称）有效。

事实和理由：

XXXX年XX月XX日，申请人XXX与XXX经……（写明调解组织名称）主持调解，达成了如下调解协议：…… （写明调解协议内容）。

申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给国家、集体或他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。

此致

XXXX人民法院

附：调解协议及调解组织主持调解的证明等材料

申请人XXX（签名或者盖章）

XXXX年XX月XX日