×××人民法院

国家赔偿决定书

（作出国家赔偿决定用）

     （××××）×法赔字第×号

  赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。

  ×××（赔偿请求人姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。……（人民法院依法审查的情况）。本案现已审查终结。

  ……（赔偿请求人申请事项及理由，人民法院听取赔偿请求人意见的，写明听取意见内容）。

  经审查查明，……（人民法院认定的证据和查明的事实）。

  ……（如果与赔偿请求人达成协议的，写明协商事实和协议内容）。

  本院认为，……（决定赔偿与否的理由或者认为协商协议内容合法有效）。依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下：

  （第一种情况，人民法院决定予以赔偿）

   ……（赔偿的方式及赔偿数额）。

  （第二种情况，人民法院决定不予以赔偿）

   驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。

  （第三种情况，人民法院决定部分赔偿的）

   一、……（赔偿的方式及赔偿数额）；

   二、驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请事项）的国家赔偿申请。

   如不服本决定，可在本决定书送达之日起三十日内向×××人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。

                                 ××××年××月××日

（院印）