××××人民法院

民事裁定书

（××××）……民保令……号

申请人×××，……。

……

被申请人×××，……。

……

（以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）

申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，本院于××××年××月××日立案后进行了审查。现已审查终结。

申请人×××称，…… （概述申请人主张的请求、事实和理由）。

本院经审查认为，……（写明作出人身安全保护令的理由）。×××的申请符合人身安全保护令的法定条件。

依照《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，裁定如下 （以下写明人身安全保护令的一项或者多项措施）：

一、禁止被申请人×××对×××实施家庭暴力；

二、禁止被申请人×××骚扰、跟踪、接触×××及其相关近亲属；         

三、责令被申请人×××迁出×××的住所；

四、…… （写明保护申请人人身安全的其他措施）。

本裁定自作出之日起×个月内有效。人身安全保护令失效前，人民法院可以根据申请人的申请 撤销、变更或者延长。被申请人对本裁定不服的，可以自裁定生效之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

如×××违反上述禁令，本院将依据 《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十四条规定，视情节轻重，处以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

                                                                                                                                                   审  判  员  ×××

                                                                                                                                            ××××年××月××日

                                                                                                                                                            （院印）     

                                                                                                                                                   书  记  员  ×××

遭遇家庭暴力时，请于第一时间拨打110报警或者向所在单位、居 （村）民委员会、妇女联合会等单位投诉、反映或者求助并注意保留相关证据。