××××人民法院

民事裁定书

（××××）……民保令……号

申请人×××，……。

……

被申请人×××，……。

……

（以上写明当事人及其代理人的姓名或名称等基本信息）

申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，本院于××××年××月××日立 案后进行了审查。现已审查终结。

申请人×××称，…… （概述申请人主张的请求、事实和理由）。

本院经审查认为，申请人×××的申请不符合发出人身安全保护令的条件。

依照《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第二十七条、第二十八条规定，裁定如下：

驳回×××的申请。

如不服本裁定，可以自本裁定生效之日起五日内向本院申请复议一次。

审  判  员  ×××

××××年××月××日

（院印）