申请书
申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人：×××，……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
（请求撤销的，写明：）
撤销你院 （××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。
（请求变更的，写明：）
１．撤销你院 （××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项；
２．…… （写明变更的人身安全保护令的措施）。
（请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限：）
延长……×个月。
事实和理由：
申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，你院于××××年××月××日作出 （××××）……民保令……号人身安全保护令裁定：……（写明裁定结果）。
……（写明申请人主张撤销／变更／延长的事实和理由）。
此致
××××人民法院
附：××××人民法院 （××××）……民保令……号民事裁定书
申请人 （签名或者盖章）
××××年××月××日