××××人民法院

民事裁定书

（××××）……民保令……号

复议申请人：×××，……。

……

人身安全保护令申请人：×××，……。

……

（以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）

复议申请人×××不服本院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……号人 身保护令民事裁定，申请复议。×××提出，…… （概述复议申请人复议请求和理由）。

经复议，本院认为，…… （写明作出撤销的理由）。

依照《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十七条、第三十一条规定，裁定如下： 

撤销本院 （××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

审  判  员  ×××

××××年××月××日

（院印）