××××人民法院

民事裁定书

（××××）……民保更……号

申请人×××，……。

……

被申请人×××，……。

……

（以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）

申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，本院于××××年××月××日作出人身安全保护令民事裁定。申请人×××于××××年××月××日申请撤销／延长／变更人身安全保护令，本院进行了审查。现已审查终结。

×××称，…… （概述申请人主张撤销、变更、延长的请求、事实和理由）。

本院经审查认为，…… （写明撤销、变更、延长或者驳回申请的理由）。

依照 《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第三十条规定，裁定如下：

（撤销的，写明：）撤销本院 （××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。

（驳回申请的，写明：）驳回×××的申请。

（延长的，写明延长的人身安全保护令的措施：）……。

（变更的，写明：）

一、撤销本院 （××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项； 

二、…… （写明人身安全保护令的新措施）。

（延长或者变更的，写明：）本裁定自作出之日起×个月内有效。

审  判  员  ×××

××××年××月××日

（院印）