×××人民法院赔偿委员会

国家赔偿决定书

（确认国家赔偿协议用）

（××××）×法委赔字第×号

  赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。

  赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。

  法定代表人：……（写明姓名、职务）。

  委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。

  复议机关：……（写明名称、住所地）。

  法定代表人：……（写明姓名、职务）。

  委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。

  ×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由）申请×××（赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，……（不服赔偿义务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本院赔偿委员会依法对本案进行了审理，现已审理终结。

  ……（赔偿义务机关的处理情况、复议机关的复议情况，赔偿请求人申请事项及理由）。

  本案在审理过程中，×××（赔偿请求人姓名或名称）与×××（赔偿义务机关名称）自愿达成如下协议：

  ……（具体写明协议内容）。

  本院赔偿委员会审查认为，上述协议不违反法律规定，依照《最高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定》第十一条的规定，决定如下：

  ……（根据协议内容，写出决定主文）

  本决定为发生法律效力的决定。

××××年××月××日

（院印）