XXX人民法院

对申请回避的决定书

(XXXX)……刑X……号

申请人XXX……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或工作单位和职务、住址等）。

本院在审理XXX人民检察院指控被告人XXX犯XX罪（自诉案件写“自诉人XXX控诉被告人XXX犯XX罪”）一案中，申请人……(写明申请人申请回避的审判人员或者书记员、翻译人员、鉴定人员等的姓名和申请其回避的理由）。

本院院长（或者本院审判委员会讨论）认为，…… (写明准许回避申请或者驳回回避申请的理由）。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第三十一条第一款的规定，决定如下：

……(写明决定结果）。

如不服本决定，可以向本院申请复议一次（准许回避申请的不写此句）。

XXXX年XX月XX日

(院印）