XXX人民法院
罚款决定书
(XXXX)……刑X……号
被罚款人……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址)。
本院在审判……(写明当事人姓名和案由)一案过程中,……(写明被罚款人妨害刑事诉讼的事实和应当予以罚款的理由)。依照《中华人民共和国刑事诉法》第一百九十九条第一款的规定,决定如下:
对XXX罚款XXX元,限在XXXX年XX月XX日前缴纳。
如不服本决定,可以在收到决定书后向XXX人民法院申请复议。复议期间不停止执行。
XXXX年XX月XX曰
(院印)