××××人民法院

民事裁定书

（××××）……证保……号

申请人：×××，……。

……

被申请人：×××，……。

……

担保人：×××，……。

（以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息，如有担保人的应一并写明其基本信息）

申请人×××于××××年××月××日向本院申请诉前保全证据，请求…… （写明证据保全措施），并以本人／担保人×××的……（写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等）提供担保。

本院认为，因情况紧急，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，利害关系人可以在提起诉讼前向证据所在地、被申请人住所地或者对案件有管辖权的人民法院申请保全证据。申请人×××的申请符合法律规定。

依照 《中华人民共和国民事诉讼法》第八十四条第二款、第三款，第一百零四条第一款，第一百五十七条第一款第四项规定，裁定如下：

…… （写明证据保全措施）。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的 执行。

申请人在人民法院采取保全措施后三十日内不依法提起诉讼的，本院将依法解除保全。

审 判 长 ××× 

审 判 员 ××× 

审 判 员 ××× 

××××年××月××日

（院印）