__________公安局
刑事复议申请记录
申请人__________,性别__________,出生日期______年______月______日,身份证件种类及号码身份证____________________ ,住址 ________________________________________。
邮政编码__________ 联系电话__________ 委托代理人__________ 联系电话____________________
作出决定的公安机关 __________
原决定书名称及文号 __________________________________________________
刑事复议请求______________________________________________________________________
事实与理由
以上记录经本人核对,与口述一致。
申请人:__________
代理人:__________
××年×月×日
记录人:__________