_________公安局
刑事复议决定书
×公刑复字[20××]×号
申请人________,性别________,出生日期______年______月______日,住址________________________________________。
________对本局________________________决定书不服并申请复议。经审查,认 为___________________________________________________________________
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,根据《公安机关办理刑事复议复核案件程序规定》________的规定,决定________。
如不服本决定,可以自收到本决定之日________日内以内,向_________公安局申请复核。(驳回申请回避决定、对行政机关移送案件不予立案决定不填写此项)
××年×月×日
(公安机关印章或者刑事复议专用章)
一式三份,申请人、办案部门各一份,一份附卷。