××××人民法院
支付令
（××××）……民督……号
申请人：×××，……。
……
被申请人：×××，……。
……
（以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）
申请人×××于××××年××月××日向本院申请支付令。申请人×××称，……（概述申请人提供的债权债务关系的事实、证据）。要求被申请人×××给付申请人×××……（写明请求给付的金钱或者有价证券的名称和数量）。
本院经审查认为，申请人的申请符合民事诉讼法规定的条件。
按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十一条、第二百二十三条规定，特发出如下支付令：
被申请人×××应当自收到本支付令之日起十五日内，给付申请人×××……（写明应给付的金钱或者有价证券的名称和数量）。
申请费……元，由被申请人×××负担。
被申请人如有异议，应当自收到本支付令之日起十五日内向本院书面提出；逾期不提出书面异议的，本支付令即发生法律效力。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书 记 员 ×××