××××人民法院

罚款决定书

（ 妨害行政诉讼用）

（ ××××）×行×字第××号

被罚款人×××， …… （ 写明姓名或名称等基本情况） 。

本院在审理 （ 或执行） …… （ 写明当事人姓名或名称、案由和案号）一案中， 查明…… （ 写明被罚款人妨害行政诉讼的事实以及予以罚款的理由）。依照 《中华人民共和国行政诉讼法》 第××条第×款第×项的规定，决定如下：

对×××罚款×××元， 限在××××年××月××日前交纳。（有指定账户的，也可明确具体开户银行和账户）

如不服本决定， 可以在收到决定书之日起三日内，口头或者书面向××××人民法院申请复议一次。复议期间，不停止决定的执行。

××××年××月××日

                                                                                                                       （院印）