第一联
XXX人民法院
执行通知书（存根）
(XXXX)……刑X……号
XXX公安局：
罪犯XXX因犯XX罪，经依法判处剥夺政治权利 (写明刑期）。现判决已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百七十条的规定，请你局执行。剥夺政治权利期满时，由执行机关及时通知本人，并向有关群众公开宣布恢复政治权利。
剥夺政治权利起刑日期：XXXX年XX月XX日起，
刑满日期：XXXX年XX月XX日止。
附执行根据：XXX人民法院（XXXX)……刑X……号刑事判决书X份。
XXX人民法院（XXXX)……刑X……号刑事裁定书X份。
XXXX年XX月XX曰
(院印）
此联入卷
签发人：XXX
经办人：XXX
第二联
XXX人民法院
执行通知书
(XXXX)……刑X……号
XXX公安局：
罪犯XXX因犯XX罪，经依法判处剥夺政治权利 (写明刑期）。现判决已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百七十条的规定，请你局执行。剥夺政治权利期满时，由执行机关及时通知本人，并向有关群众公开宣布恢复政治权利。
剥夺政治权利起刑日期：XXXX年XX月XX日起，
刑满日期：XXXX年XX月XX日止。
附执行根据：XXX人民法院（XXXX)……刑X……号刑事判决书X份。
XXX人民法院（XXXX)……刑X……号刑事裁定书X份。
XXXX年XX月XX日
(院印）
签发人 XXX
经办人 XXX
此联交公安机关执行
第三联
XXX人民法院
执行通知书（回执）
(XXXX)……刑X……号
XXX人民法院：
你院XXXX年XX月XX日（XXXX）……刑X……号执行通知书和所附执行根据刑事判决书X份，刑事裁定书X份，均已收到。
我局已采取措施，对罪犯XXX依法执行剥夺政治权利。
（公章）
XXXX年XX月XX日
此联由公安机关填写并加盖公章后退回法院入卷
第四联
XXX人民法院
执行通知书
(XXXX)……刑X……号
XXX(罪犯）：
你犯XX罪，经依法判处剥夺政治权利 (写明刑期）。现已发生法律效力，现交付执行。在执行期间，应当遵守法律、 行政法规和国务院公安部门有关监督管理的规定，服从监督；不得行使《刑法》第五十四条规定的各项权利。
剥夺政治权利起刑日期：XXXX年XX月XX日。
刑满日期：XXXX年XX月XX日。
XXXX年XX月XX曰
(院印）
此联交给罪犯本人收执