送达法院案号

（××××）×台请送××号

台湾地区请求书编号

台湾地区审理法院及案号案由

台湾××××法院 “××年度××字第××号××××事件”×××诉×××案 （“×

×年度××字第××号×××××一案”）

送达文书名称和件数

（１．……，×件；

２．……，×件；

……）

受送达人

指定送达地址

实际送达地址

□同上址。

□改送地址 （如未注明即同上址）：

受送达人签名或盖章

 年  月  日

代收人签名或盖章及代收理由

签名或盖章：

代收理由 （请注明与受送达人的关系）： 

 年  月  日

未成功送达原因

送达人

签名或盖章

高级人民法院 

联络人签名或盖章

备  注

１．高级人民法院 《协助台湾地区送达文书函》文号：

（××××）……法助台请 （送）字第……号。

２．其他：