第一联
XXX人民法院
执行通知书（存根）
(XXXX）……刑X……号
XXX公安局：
罪犯XXX因犯XX罪，经依法判处 ，缓刑 。现判决已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑法》第七十六条的规定，请你局对该犯予以考察。
缓刑考验期间：自XXXX年XX月XX日起，
至XXXX年XX月XX日止。
附执行根据：XXX人民法院（XXXX)……刑X……号刑事判决书X份。
XXX人民法院（XXXX)……刑X……号刑事裁定书X份。
XXXX年XX月XX曰
(院印）
签发人：XXX
经办人:XXX
此联入卷
第二联
XXX人民法院
执行通知书
(XXXX)……刑X……号
XXX公安局：
罪犯XXX因犯XX罪，经依法判处 ，缓刑 。现判决已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑法》第七十六条的规定，请你局对该犯予以考察。
缓刑考验期间：自XXXX年XX月XX日起，
至XXXX年XX月XX日止。
附执行根据：XXX人民法院（XXXX)……刑X……号刑事判决书XX份。
XXX人民法院（XXXX)……刑X……号刑事裁定书XX份。
XXXX年XX月XX曰
(院印）
此联交公安机关
第三联
XXX人民法院
执行通知书（回执）
(XXXX)……刑X……号
XXX人民法院：
你院XXXX年XX月XX日（XXXX)……刑X……号执行通知书和所附执行根据均已收到。
我局已于XXXX年XX月XX日对罪犯XXX予以考察。
XXXX年XX月XX曰
(公章)
此联由公安机关填写并加盖公章后退回法院入卷
第四联
XXX人民法院
执行通知书
(XXXX)……刑X……号
（罪犯名称）：
你犯XX罪，经依法判处 ，缓刑 。判决已发生法律效力，现交付执行。你在缓刑考验期间，必须遵守《中华人民共和国刑法》第七十五条的规定：
(一）遵守法律、行政法规，服从监督；
(二）按照考察机关的规定报告自己的活动情况；
(三）遵守考察机关关于会客的规定；
(四）离幵所居住的市、县或者迁居，应当报经考察机关批准。
如违反上述规定，依照《中华人民共和国刑法》第七十七条第二款的规定处理。
缓刑考验期间：自XXXX年XX月XX日起，
至XXXX年XX月XX日止。
XXXX年XX月XX曰
(院印）
此联交给罪犯本人收执