第一联
XXX人民法院
假释执行通知书（存根）
(XXXX）……刑执……号
XXX公安局：
罪犯XXX因犯XX罪，被判处 ，现已执行 。经XXX监狱提出假释建议，本院依法裁定予以假释。裁定已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑法》第八十五条的规定，请你局予以监督。如果没有《中华人民共和国刑法》第八十六条规定的情形，假释考验期满，就认为原判刑罚已经执行完毕，并请公开予以宣告。
假释考验期：自XXXX年XX月XX日起，至XXXX年XX月XX日止。
附执行根据：XXX人民法院（XXXX）……刑X……号刑事判决书X份
XXXX年XX月XX曰
(院印）
签发人 XXX
经办人 XXX
此联入卷
第二联
XXX人民法院
假释执行通知书
(XXXX)……刑执……号
XXX公安局：
罪犯XXX因犯XX罪，被判处 ，现已执行 。经XXX监狱提出假释建议，本院依法裁定予以假释。裁定已发生法律效力。依照《中华人民共和国刑法》第八十五条的规定，请你局予以监督。如果没有《中华人民共和国刑法》第八十六条规定的情形，假释考验期满，就认为原判刑罚已经执行完毕，并请公开予以宣告。
假释考验期：自XXXX年XX月XX日起，至XXXX年XX月XX日止。
附执行根据：XXX人民法院（XXXX)……刑X……号刑事判决书X份。
XXXX年XX月XX曰
(院印）
此联交公安机关
第三联
XXX人民法院
假释执行通知书（回执）
(XXXX)……刑执……号
XXX人民法院：
你院XXXX年XX月XX日（XXXX)……刑X……号假释执行通知书及所付执行根据 均已收到。
我局已于XXXX年XX月XX日对罪犯XXX予以监督。
XXXX年XX月XX日
(公章)
此联由公安机关填写并加盖公章后退回法院入卷
第四联
XXX人民法院
假释执行通知书
(XXXX)……刑执……号
XXX（罪犯姓名）：
你犯XX罪，被判处 ，现已执行 ,经XXX监狱提出假释建议，本院依法裁定予以假释。裁定已发生法律效力。你在假释考验刑期应当遵守《中华人民共和国刑法》第八十四条的规定：
(一）遵守法律、行政法规，服从监督；
(二）按照监督机关的规定报告自己的活动情况；
(三）遵守监督机关关于会客的规定；
(四）离开所居的市、县或者迁居，应当报经监督机关批准。
如违反上述规定，依照《中华人民共和国刑法》第八十六条第三款的规定处理。
XXXX年XX月XX曰
(院印）
此联交给罪犯本人收执