××××人民法院

委托书

（××××）……民×……号

××××人民法院 （写明受委托人民法院名称）：

我院受理…… （写明当事人及案由）一案，因…… （写明委托调查的原因）。特此委托你院协助调查下列提纲中所列举的事项。请你院在收到本委托书后三十日内完成调查，并将调查材料函复我院。因故不能完成的，请在上述期限内函告我院。

联 系 人：…… （写明姓名、部门、职务） 

联系电话：……

联系地址：……

附：调查提纲

××××年××月××日