案号

案由

告知事项

１．为便于当事人及时收到人民法院诉讼文书，保证诉讼程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址。

２．如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使诉讼文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产生的法律后果。

３．为提高送达效率，法院可以采用传真、电子邮件等方式送达诉讼文书，但判决书、裁定书、调解书除外。以发送方设备显示发送成功视为送达。

４．确认的送达地址适用于一审、二审、再审审查、执行程序。如果送达地址有变更，应当及时书面告知人民法院变更后的送达地址。

５．有关送达的法律规定，见本确认书后页。

送达地址及方式

指定签收人

证件类型

证件号码

确认送达地址

是否接受电子送达

□ 是 □ 否

□手机号码：

□传真号码：

□电子邮件地址：

手机号码

邮编

其他联系方式

受送达人确认

  我已阅读 （听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，确认了上栏送达方式并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。如在诉讼过程中送达地址发生变化，将及时通知法院。

受送达人（签名或者盖章）

年  月  日

备注

法院工作

人员签名