XXX人民法院

刑事附带民事调解书

（XXXX）……刑初……号

自诉人（附带民事原告人）：……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等)。

被告人：……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址、采取何种强制措施及受过何种刑事处分；法人或者其他组织：写明单位全称、法定代表人、住所、联系方式)。

自诉人XXX以被告人XXX犯XX罪，并造成经济损失为由，于XXXX年XX月XX日向本院提起控诉。本院受理后，依法实行独任审判(或者组成合议庭)，公开(或者不公开)开庭进行了审理。

经审理查明，……(概述经法庭审理查明的事实)，双方当事人……(写明对认定的事实没有异议或者基本上没有意见的情况)。在本院主持下，……(概述被告人认错，愿意承担民事赔偿责任和双方互相谅解的情况)。双方当事人自愿达成如下协议：

一、被告人XXX向自诉人XXX赔礼道歉；

二、自诉人XXX自愿放弃对被告人XXX的指控；

三、被告人XXX赔偿自诉人XXX………(写明赔偿数额、支付方式和给付期限)。

上述协议不违反有关规定，本院予以确认。

本书经双方当事人签收后即具有效力。

审判长XXX

审判员XXX

审判员XXX

XXXX年XX月XX日

（院印）

本件与原本核对无异

书记员XXX