XXX人民法院

刑事裁定书

（XXXX）……刑执核……号

罪犯……（姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、现服刑监所和原住址）。

XXXX人民法院于XXXX年XX月XX日作出（XXXX）……刑X……号刑事判决，以被告人XXX犯XXX罪，判处……（写明具体刑种、刑期）。……（上诉、抗诉的写明二审裁判结果。未经二审的写明“判决发生法律效力后交付执行”）。……（续写执行中的刑种、刑期变更情况）。执行机关……（写明机关名称）于XXXX年XX月XX日以该犯具有特殊情况，不受执行刑期限制为由，向XXX中级（或者高级）人民法院提出假释建议书。经XX中级（或者高级）人民法院审理后，依法报请本院核准。本院依法组成合议庭进行了审理。现已审理终结。

……（简述原审人民法院认定罪犯有特殊情况的事实和证据）。

经审理查明，……（写明有特殊情况的具体事实或者不属于特殊情况的事实）。

本院认为，……（写明应予假释或者不准假释的理由）。依照……（写明裁定的法律依据）的规定，裁定如下：

……〔写明裁定结果。分两种情况：

第一，核准假释的，表述为：

“一、核准______人民法院（______）___刑执字第___号对罪犯______假释的刑事裁定。

二、对犯罪______予以假释。

第二，不核准假释的，表述为：

“一、撤销______人民法院（______）___刑执字第___号对罪犯___假释的刑事裁定；

二、对罪犯______不准假释。”〕

本裁定送达后即发生法律效力。

审判长XXX

审判员XXX

审判员XXX

(院印)

XXXX年XX月XX日

本件与原本核对无异

书记员XXX